Ведение пациентов с фибрилляцией предсердий: рекомендации ESC и EACTS

Европейское общество кардиологов (ESC) совместно с Европейской ассоциацией кардиоторакальной хирургии (EACTS) обновили рекомендации по обследованию и лечению пациентов с фибрилляцией предсердий. В первой части обзора рассматриваются основные принципы терапии пероральными антикоагулянтами и методы хирургического закрытия ушка левого предсердия.

Специалисты ESC и EACTS выпустили рекомендации по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий. Документ опубликован в European Heart Journal. Предыдущее обновление руководства было в 2020 году.

Фибрилляция предсердий — одно из наиболее часто встречающихся нарушений сердечного ритма. По данным за 2019 год количество случаев данной аритмии составило 59,7 млн по всему миру. Заболевание представляет собой наджелудочковую аритмию с нескоординированным возбуждением предсердий, что приводит к недостаточной эффективности их сокращения. На ЭКГ при этом отмечается отсутствие выраженных и регулярных зубцов Р, а также нерегулярная активация желудочков, что выражается в регистрации нерегулярных интервалов RR при отсутствии атриовентрикулярной блокады.

Для установления диагноза фибрилляции предсердий, оценки риска и назначения лечения необходимо подтверждение заболевания с помощью ЭКГ.

У пациентов с фибрилляцией предсердий отмечается высокий риск госпитализации и развития осложнений от сопутствующих заболеваний, таких как повторные госпитализации, сердечная недостаточность, ишемический инсульт, тромбоэмболия, снижение когнитивных функций и сосудистая деменция, депрессия, снижение качества жизни и летальный исход.

Классификация

Выделяют впервые диагностированную фибрилляцию предсердий (независимо от продолжительности аритмии), пароксизмальную (продолжительность до семи дней), персистирующую (продолжительность больше семи дней) и перманентную (с момента принятия совместного решения пациентом и врачом о прекращении мероприятий по контролю ритма).

Симптоматика

Симптоматика фибрилляции предсердий широка и может варьироваться, не ограничиваясь пальпитациями. Пациенты могут испытывать чувство нехватки воздуха, утомляемость, боли в груди, головокружение, плохую переносимость физических нагрузок, обмороки (синкопы), тревожность, сниженный фон настроения, нарушения сна.

У 90% пациентов отмечается симптоматика различной степени тяжести, но эпизоды заболевания могут быть и бессимптомными. Следует помнить, что перечисленные симптомы также могут быть связаны с сопутствующими заболеваниями.

При существенных изменениях в лечении фибрилляции предсердий следует проводить оценку симптоматики до и после вмешательства.

Обследование пациента с впервые диагностированной фибрилляцией предсердий

Всем пациентам с фибрилляцией предсердий необходимо проведение ЭКГ в 12 отведениях для подтверждения аритмии, определения желудочкового ритма и выявления признаков структурных аномалий сердца, нарушений проводимости и ишемии. Для обнаружения сопутствующих заболеваний, которые могут усиливать фибрилляцию предсердий или повышать риск кровотечений и/или тромбоэмболии, необходимо проведение анализов крови для оценки почечной функции, электролитов сыворотки крови, печеночных проб, содержания в крови глюкозы/гликированного гемоглобина, гормонов щитовидной железы, а также выполнение общего анализа крови.

Проведение трансторакальной эхокардиографии рекомендовано пациентам с фибрилляцией предсердий в случаях, когда это может повлиять на выбор лечения.

Принципы оказания помощи пациентам с фибрилляцией предсердий

Оптимальная стратегия ведения пациентов с фибрилляцией предсердий включает лечение сопутствующих заболеваний и работу над факторами риска, профилактику инсульта и тромбоэмболии, редукцию симптоматики с помощью коррекции аритмии и оценку состояния пациента в динамике. Пациенту должны быть предоставлены рекомендации по ведению здорового образа жизни, психосоциальная поддержка.

Для оптимизации совместного принятия решений, ведения открытых дискуссий о риске и выгоде различных опций терапии необходимо соответствующее информирование о заболевании пациентов, членов их семьи, лиц, осуществляющих уход, и медицинских работников.

Необходим достаточный уровень координации между первичным звеном здравоохранения и организациями, оказывающими специализированную помощь. Ведением пациента должна заниматься мультидисциплинарная бригада специалистов.

Лечение сопутствующих расстройств и коррекция имеющихся факторов риска

Артериальная гипертензия

С целью снижения вероятности рецидивирования и прогрессирования фибрилляции предсердий, а также профилактики нежелательных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы пациентам с гипертонической болезнью рекомендована гипотензивная терапия. Целевыми считаются систолическое АД 120—129 мм рт.ст. (<140 мм рт.ст. у пациентов с плохой переносимостью терапии, клинически значимой астенией и в возрасте от 85 лет) и диастолическое АД 70—79 мм рт.ст.

Сердечная недостаточность

Пациентам с фибрилляцией предсердий, сердечной недостаточностью и застойными явлениями рекомендовано назначение диуретиков. При нарушении фракции выброса левого желудочка необходимо соответствующее лечение. Всем пациентам, независимо от фракции выброса левого желудочка, для снижения риска госпитализации и летального исхода показан прием ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа.

Сахарный диабет 2-го типа

Пациентам данной группы необходим эффективный контроль уровня сахара в крови.

Ожирение

Для редукции симптоматики рекомендовано снижение веса на 10% и более. При планировании мероприятий по коррекции аритмии у пациентов с индексом массы тела от 40 кг/м² возможно проведение бариатрического хирургического вмешательства в совокупности с модификацией образа жизни и медикаментозной терапией.

Гиподинамия

Для повышения кардиореспираторной выносливости и снижения вероятности рецидивов аритмии пациентам с пароксизмальной или персистирующей фибрилляцией предсердий рекомендована индивидуальная программа физической активности.

Злоупотребление алкоголем

Пациентам рекомендовано уменьшение количества употребляемого алкоголя до трех стандартных доз (30 и менее граммов) в неделю.

Апноэ сна

Для снижения вероятности рецидивирования и прогрессирования фибрилляции предсердий показана коррекция обструктивного апноэ сна; при диагностике расстройства не следует опираться исключительно на опросники на основе симптомов.

Терапия пероральными антикоагулянтами

Фибрилляция предсердий — серьезный фактор риска для развития тромбоэмболии. При отсутствии должного лечения вероятность развития ишемического инсульта может возрастать в пять раз.

Пациентам с клиническими проявлениями фибрилляции предсердий с повышенным риском тромбоэмболии для профилактики ишемического инсульта и тромбоэмболии рекомендованы пероральные антикоагулянты.

Два и более балла по шкале CHA₂-DS₂-VA служат индикатором повышенного риска тромбоэмболии и показанием к назначению терапии. При наличии у пациента гипертрофической кардиомиопатии или амилоидоза сердца пероральные антикоагулянты назначаются независимо от количества баллов по данной шкале. После назначения терапии необходим динамический контроль риска тромбоэмболии.

При бессимптомной субклинической фибрилляции предсердий, обнаруженной при обследовании, и повышенном риске тромбоэмболии возможно назначение пероральных антикоагулянтов прямого действия, за исключением пациентов с высоким риском кровотечения.

Для предотвращения ишемического инсульта и тромбоэмболии (за исключением пациентов с механическими клапанами сердца или стенозом митрального клапана умеренной или тяжелой степени) рекомендованы пероральные антикоагулянты прямого действия (апиксабан, дабигатран, эдоксабан, ривароксабан) вместо антагонистов витамина К (варфарин, производные кумарина и индандиона). При назначении антагонистов витамина К для профилактики инсульта рекомендовано достижение целевого международного нормализованного соотношения (МНО) 2,0—3,0.

Пациентам, у которых при применении антагонистов витамина К не удалось достичь адекватного времени в терапевтическом диапазоне (<70%) для предотвращения тромбоэмболии и внутричерепных кровоизлияний, рекомендована смена терапии на пероральные антикоагулянты прямого действия. Для сохранения времени в терапевтическом диапазоне выше 70% при приеме антагонистов витамина К следует регулярно определять МНО в динамике. У пациентов в возрасте от 75 лет при стабильном времени в терапевтическом диапазоне смена терапии не рекомендована во избежание повышения риска кровотечений.

За исключением отдельных случаев снижение дозировки пероральных антикоагулянтов прямого действия не рекомендовано для предотвращения лечения недостаточными дозами и тромбоэмболии.

Остаточный риск ишемического инсульта

У пациентов, перенесших ишемический инсульт или тромбоэмболию и принимающих пероральные антикоагулянты для профилактики рецидива, рекомендована тщательная диагностика, включая выявление некардиоэмболических факторов, факторов риска со стороны сердечно-сосудистой системы, оценку дозировок и комплаенса.

Пациентам с фибрилляцией предсердий не рекомендовано добавление антиагрегантной терапии (аспирин, клопидогрел) к пероральным антикоагулянтам. Во избежание рецидива эмболического инсульта пациентам с фибрилляцией предсердий не показан переход с одного перорального антикоагулянта прямого действия на другой или замена их на антагонисты витамина К без явных показаний.

Чрескожное закрытие ушка левого предсердия

Процедура представляет собой имплантацию специального устройства для окклюзии ушка левого предсердия и связана с риском таких осложнений, как инсульт, массивное кровотечение, связанный с установкой устройства тромбоз, экссудативный перикардит, осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и летальный исход. Данное вмешательство может применяться для профилактики ишемического инсульта и тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий и противопоказаниями к длительной терапии антикоагулянтами.

Хирургическое закрытие ушка левого предсердия

Пациентам с фибрилляцией предсердий, которым предстоит хирургическое вмешательство на сердце либо эндоскопическая или гибридная абляция по поводу фибрилляции предсердий, для предотвращения ишемического инсульта и тромбоэмболии рекомендовано проведение хирургического закрытия ушка левого предсердия как дополнение к терапии пероральными антикоагулянтами. У пациентов, которым противопоказан длительный прием пероральных антикоагулянтов, возможно рассмотрение вопроса о проведении данной операции обособленно.

Оценка риска кровотечения

С целью обеспечения безопасности и профилактики кровотечения у всех пациентов при приеме пероральных антикоагулянтов следует проводить оценку и коррекцию факторов риска развития кровотечения: обеспечение контроля над гипертензией, сокращение приема алкогольных напитков, исключение ненужного приема антиагрегантных и противовоспалительных препаратов, а также динамический контроль терапии антикоагулянтами (комплаенс, контроль времени терапевтического диапазона при приеме антагонистов витамина К и контроль над лекарственными взаимодействиями).

Использование шкал для оценки риска кровотечения не рекомендовано.

Оказание помощи при кровотечении на фоне приема пероральных антикоагулянтов

При развитии кровотечения в первую очередь необходимо при возможности наложить давящую повязку на участки кровотечения. Необходимо определить гемодинамический статус пациента, проанализировать основные показатели коагулограммы, общего анализа крови и оценить функцию почек; определить дозу и время последнего приема пероральных антикоагулянтов и прочих лекарственных препаратов.

При активном кровотечении до выявления его причины и устранения пациентам рекомендована отмена пероральных антикоагулянтов и проведение диагностических и лечебных интервенций.

При развитии жизнеугрожающего кровотечения либо при его критической локализации пациентам, принимающим антагонисты витамина К, показано назначение протромбинового комплекса, а пациентам, принимающим пероральные антикоагулянты прямого действия, — специфических антидотов.