Уровень ЛП(а) следует измерять всем взрослым однократно в течение жизни
Национальная липидная ассоциация (NLA) обновила рекомендации 2019 года по использованию липопротеина(а) в клинической практике. Предложена новая классификация сердечно-сосудистого риска в зависимости от значений показателя, изменены базовые принципы оценки риска и рекомендации по лабораторному исследованию ЛП(а).
Основные положения:
- Уровень ЛП(а) следует измерять всем взрослым однократно в течение жизни.
- ЛП(a) представляет непрерывный сердечно-сосудистый риск, а не определенное значение, с которого этот риск начинается.
- Новая градация риска зависит от уровня ЛП(а).
- Риск одинаков у различных рас и этнических групп.
- Не рекомендуется преобразование значений из мг/дл в нмоль/л.
- Не рекомендуются коэффициенты перерасчета холестерина ЛПНП за счет холестерина ЛП(а).
- Высокие уровни ЛП (а) требуют раннего и более интенсивного управления факторами риска.
Изменения связаны с важными результатами новых исследований, указано в рекомендациях, опубликованных в Journal of Clinical Lipidology.
Липопротеин(а) и риск сердечно-сосудистых заболеваний
|
Новые данные: |
|
Связь между уровнем ЛП(а) и атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями — непрерывная и лог-линейная, с повышенным риском даже на значениях, соответствующих «низкому риску» |
Повышенный уровень ЛП(а) — важный независимый фактор риска развития атеросклеротических заболеваний и кальцифицирующего стеноза аортального клапана, показывают данные крупных популяционных исследований.
Исследования на больших выборках — 460 тыс. и 413 тыс. человек — ответили на несколько ключевых вопросов с высокой статистической достоверностью.
Наблюдается непрерывная лог-линейная связь между уровнем ЛП(а) и риском развития атеросклероза сердца и сосудов с увеличением риска (хотя и небольшим) на уровнях, которые обычно считались «низкими» — 25–50 нмоль/л. Это открытие заставляет отказаться от старой концепции риска, начиная от порога — 125 нмоль/л, или 50 мг/дл.
Выявленный непрерывный риск подразумевает, что на принятие клинических решений должна влиять степень повышения ЛП(а) и другие факторы, а не просто наличие повышенного показателя. Наиболее значимые связи выявлены между повышенным уровнем липопротеина (а), инфарктом миокарда и кальцинированным аортальным стенозом.
Связь между липопротеином, сердечной недостаточностью, ишемическим инсультом, сердечно-сосудистой смертностью менее сильна, необходим более высокий уровень ЛП(a) для аналогичного увеличения риска этих исходов. Липопротеин(а) не служит фактором риска венозной тромбоэмболии.
Даже при агрессивном снижении ХС-ЛПНП с помощью статинов, ингибиторов PCSK9, бемпедоевой кислоты и эзетимиба повышенные значения ЛП(а) остаются фактором риска атеросклеротических заболеваний. Но раннее и более интенсивное лечение модифицируемых факторов риска в этом случае оправдано.
Влияние расы на липопротеин(а) и сердечно-сосудистый риск
|
Новые данные: |
|
Связанный с ЛП(а) риск одинаков среди различных этнических групп и рас, несмотря на разный уровень липопротеина(а) |
В недавних исследованиях влияния расы на риск, связанный с ЛП(a), разницы обнаружено не было. Риск атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний при повышенном уровне ЛП(a) одинаков для всех рас и этнических групп.
Скрининг липопротеина(а)
Взрослые
|
Новые данные: |
|
Оценка уровня ЛП(а) целесообразна у всех взрослых для уточнения риска развития атеросклероза сердца и сосудов |
NLA рекомендует исследовать уровень ЛП(а) хотя бы один раз в жизни.
Риск развития атеросклероза объясняется атерогенными, провоспалительными и протромботическими свойствами липопротеина(а) и не зависит от уровня холестерина ЛПНП.
| Повышенный риск атеросклероза наблюдается даже при отсутствии семейного анамнеза сердечно-сосудистых заболеваний при повышенных значениях липопротеина(а) |
Скрининг ЛП(а) может улучшить показатели здоровья за счет стратегий профилактики: здорового образа жизни, снижающей ХС-ЛПНП-лекарственной терапии, особенно статинами.
Однако вопрос, снижает ли ЛП(a)-специфическая терапия риск сердечно-сосудистых заболеваний во взрослом возрасте, остается предметом исследований. Тем не менее аферез липопротеинов у больных семейной гиперхолестеринемией и без нее, детей с ишемическим инсультом приводил к улучшению сердечно-сосудистых исходов в когортах с высоким уровнем ЛП(а).
Дети
NLA рекомендует выборочный скрининг липопротеина(а) у детей из групп высокого риска:
- клинически подозреваемая или генетически подтвержденная семейная гиперхолестеринемия;
- родственники первой степени родства с преждевременным атеросклеротическими заболеваниями сердца и сосудов в анамнезе: возраст мужчин <55 лет, женщин <65 лет;
- ишемический инсульт неизвестной причины;
- родственники первой степени родства с повышенным ЛП(а).
| Выявление повышенного уровня липопротеина(а) у ребенка должно стать поводом для каскадного скрининга ближайших членов семьи |
Концентрация ЛП(а) достигает уровня взрослых к пяти годам, уровень ЛП(а) ≥90-го процентиля при рождении — хороший предиктор концентрации >88 нмоль/л у детей 15 месяцев.
В каждом конкретном случае следует рассмотреть возможность применения гиполипидемической терапии.
У детей с повышенным уровнем ЛП(а) (≥30 мг/дл) риск развития атеросклеротических заболеваний в два раза выше по сравнению со сверстниками.
Лабораторные исследования липопротеина(а)
|
Рекомендации: |
|
Для измерения ЛП(а) рекомендуется иммунохимический анализ с калибровкой по эталонам ВОЗ/IFCCLM, результаты которого указываются в нмоль/л |
|
Не рекомендуется использовать коэффициент преобразования значений из мг/дл в нмоль/л |
Уникальная структура аполипопротеина(a) в составе осложняет лабораторное тестирование.
Апо(а) содержит повторяющиеся петли белка KIV2, но число петель различается от человека к человеку и состоит из 3—40 повторов. Вследствие этого меняется размер частицы ЛП(а), что создает трудности измерения.
Недооценивается концентрация частиц ЛП(а) меньшего размера (связаны с более высоким уровнем липопротеина и более высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний) и переоценивается концентрация частиц более крупного размера. Это затрудняет стандартизацию и гармонизацию измерений ЛП(a).
С этой проблемой связаны разногласия относительно единиц измерения, отражающих концентрацию (нмоль/л) или массу (мг/дл). Неоднородность размеров ЛП(a) поддерживает использование единиц концентрации (нмоль/л), которое рекомендует NLA.
При невозможности измерений в указанных единицах оценка уровня липопротеина(а) в мг/дл лучше, чем отсутствие таковой. Конвертация значений из мг/дл в нмоль/л и наоборот не рекомендуется.
Использование поправочного коэффициента
|
Новые данные: |
|
Принятые коэффициенты перерасчета холестерина ЛПНП за счет холестерина ЛП(а) оказались неточными, их не следует использовать |
Ранее в исследованиях было показано, что 30% массы частиц ЛП(а) составляет холестерин, после чего был разработан поправочный коэффициент. Он предназначался для корректировки уровня ХС-ЛПНП у пациентов с повышенным уровнем липопротеина.
Однако недавние исследования выявили, что содержание холестерина в ЛП(а) сильно варьирует, в среднем намного ниже 30%.
| Использование фиксированных коэффициентов пересчета неоправданно завышает уровень холестерина в липопротеине(a) и неправильно оценивает уровень ХС-ЛПНП. Это может привести к недостаточно интенсивному лечению пациентов из группы высокого риска |
Градация риска в зависимости от уровня липопротеина(а)
|
Новые данные: |
|
Уровни ЛП(а) 125 нмоль/л и выше (≥50 мг/дл) разумно использовать как предполагающие высокий сердечно-сосудистый риск значения. Уровни менее 75 нмоль/л (<30 мг/дл) — как низкий риск, между 75—125 нмоль/л — промежуточный риск |
NLA теперь признает увеличение риска сердечно-сосудистых заболеваний при любом повышении уровня ЛП(а), но ассоциация предложила новую градацию риска, в зависимости от значений показателя (см. выше).
Уровень липопротеина(а) относительно стабилен в течение жизни. Он меняется и может перейти из категории промежуточного риска в высокий у женщин после менопаузы, при развитии протеинурии и хронической болезни почек, гипотиреозе. Повторные определения уровня липопротеина(а) могут быть оправданны у этих категорий пациентов.
Лечение
|
Новые данные: |
|
Аферез — первый одобренный метод лечения для снижения ЛП(а) у пациентов высокого риска с семейной гиперхолестеринемией, атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями, повышенным уровнем ЛП(а) и ХС-ЛПНП |
|
Аферез рекомендуется пациентам, у которых значение ЛП(а) остается на уровне 150 нмоль/л и выше (60 мг/дл и выше), ХС-ЛПНП 100 мг/дл и выше на максимально переносимой гиполипидемической терапии |
|
Новые лекарственные препараты, нацеленные на ЛП(а), находятся в стадии разработки и клинических испытаний |
|
Рекомендации: |
|
Взрослым 40–75 лет с 10-летним риском атеросклеротических заболеваний 7,5–19,9% целесообразно использовать показатель ЛП(а) ≥125 нмоль/л как усиливающий фактор, благоприятствующий началу приема статинов умеренной или высокой интенсивности при ХС-ЛПНП ≥ 70 мг/дл (или холестерина не-ЛПВП ≥ 100 мг/дл) |
|
При высоком или очень высоком риске и ЛП(а) ≥125 нмоль/л разумно рассмотреть возможность более интенсивного снижения ХС-ЛПНП для большего снижения риска атеросклеротических заболеваний |
|
При высоком или очень высоком риске пациентам, принимающим максимально переносимые дозы статина, ЛП(а) ≥125 нмоль/л, добавление эзетимиба целесообразно при ХС-ЛПНП ≥ 70 мг/дл (или холестерина не-ЛПВП ≥ 100 мг/дл) |
|
При высоком или очень высоком риске пациентам, принимающим максимально переносимые дозы статина, ЛП(а) ≥125 нмоль/л, добавление ингибитора PCSK9 целесообразно при ХС-ЛПНП ≥ 70 мг/дл (или холестерина не-ЛПВП ≥ 100 мг/дл) |
|
Ниацин или заместительная гормональная терапия с эстрогеном и прогестероном, которые снижают концентрацию ЛП(а), не рекомендуются для снижения риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний |
Изменение образа жизни
Диета и физическая активность оказывают незначительное влияние на концентрацию ЛП(а), но здоровый образ жизни связан с общим снижением сердечно-сосудистого риска и должен быть рекомендован при повышении уровня липопротеина.
| В крупном проспективном исследовании люди с повышенным уровнем ЛП(а) (≥125 нмоль/л), но с оптимальными показателями сердечно-сосудистого здоровья имели меньший риск развития сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с лицами с более низкими значениями ЛП(а), но плохим сердечно-сосудистым здоровьем |
Статины
Статины остаются препаратами первой линии для снижения риска атеросклеротических заболеваний, вызванного ХС-ЛПНП.
Хотя статины не снижают ЛП(a) и даже могут незначительно повышать, они снижают общий риск атеросклеротических заболеваний, уменьшая вероятность неблагоприятных сердечно-сосудистых событий на 22% на каждое снижение на 1 ммоль/л.
Эзетимиб и бемпедоевая кислота
Эзетимиб не оказывает существенного влияния на ЛП(а), как и бемпедоевая кислота.
Ингибиторы PCSK9
Моноклональные антитела (эволокумаб и алирокумаб) и малые интерферирующие РНК (инклисиран) могут снизить уровень ЛП(а) на 20–30%.
В исследовании сердечно-сосудистых исходов эволокумаб обеспечивал относительное большее снижение риска среди лиц с повышенным уровнем липопротеина(a) по сравнению с лицами без повышенных значений показателя.
Пациенты с более высоким риском получают большую пользу от интенсивного снижения уровня ХС-ЛПНП, что может включать в себя пользу от снижения ЛП(а).
Если пациенту из группы высокого риска требуется дополнительное снижение холестерина ЛПНП после максимально переносимой дозы статинов, если у него повышен ЛП(а), ингибитор PCSK9 может быть хорошим выбором для устранения остаточного риска.
Ниацин
Никотиновая кислота может снизить концентрацию ЛП(а) за счет снижения скорости продукции аполипопротеина(а). Однако исследования не показали клинической пользы, несмотря на снижение на 20% уровня липопротеина(а), препарат не рекомендуется для этих целей.
Аферез
Это единственный одобренный метод лечения высокого уровня ЛП(а). Аферез также разрешен для пациентов высокого риска с семейной гиперхолестеринемией и атеросклеротическими заболеваниями коронарных или периферических артерий, у которых уровень ЛП(а) остается ≥150 нмоль/л, холестерина ЛПНП ≥ 100 мг/дл на фоне максимально переносимой гиполипидемической терапии.
Аферез удаляет все апоВ-содержащие липопротеины, что резко снижает уровень холестерина ЛПНП и ЛП(а), но между процедурами он возвращается к значениям, наблюдаемым до лечения.
